Formulario de alta y/o actualización de datos de registro de DEA en app CERCA

Institución/Empresa/Organización:

Nombre del responsable del envío de datos:

Correo electrónico del responsable del envío de datos:

Cantidad de equipos DEA:
(se desplegarán los campos necesarios de acuerdo a su elección)

EQUIPO N° 1

Marca:

Modelo:

Número de Serie:

GPS (lo contactaremos por datos específicos): SiNo

Vencimiento Parches:

Vencimiento Baterías:

Dirección:

Teléfono:

Coordenadas (si las tiene):

Localidad:

Departamento:

Disponibilidad horaria (formato ejemplo: L a V - 12 a 16 hs.):

Ubicación interna:

EQUIPO N° 2:

Marca:

Modelo:

Número de Serie:

GPS (lo contactaremos por datos específicos): SiNo

Vencimiento Parches:

Vencimiento Baterías:

Dirección:

Teléfono:

Coordenadas (si las tiene):

Localidad:

Departamento:

Disponibilidad horaria (formato ejemplo: L a V - 12 a 16 hs.):

Ubicación interna:

EQUIPO N° 3:

Marca:

Modelo:

Número de Serie:

GPS (lo contactaremos por datos específicos):
SiNo

Vencimiento Parches:

Vencimiento Baterías:

Dirección:

Teléfono:

Coordenadas (si las tiene):

Localidad:

Departamento:

Disponibilidad horaria:

Ubicación interna:

EQUIPO N° 4:

Marca:

Modelo:

Número de Serie:

GPS (lo contactaremos por datos específicos):
SiNo

Vencimiento Parches:

Vencimiento Baterías:

Dirección:

Teléfono:

Coordenadas (si las tiene):

Localidad:

Departamento:

Disponibilidad horaria:

Ubicación interna:

EQUIPO N° 5:

Marca:

Modelo:

Número de Serie:

GPS (lo contactaremos por datos específicos):
SiNo

Vencimiento Parches:

Vencimiento Baterías:

Dirección:

Teléfono:

Coordenadas (si las tiene):

Localidad:

Departamento:

Disponibilidad horaria:

Ubicación interna:

Adjuntar archivo:

¿Cuánto sabés de tu corazón?

Tu electrocardiograma del saber