Programa Piurec

Proyecto de Intervención Integrada en Uruguay para la Reducción de la Morbimortalidad Cardiovascular - FLORIDA

ASPECTOS GENERALES SOBRE EL PROYECTO DE INTERVENCIÓN INTEGRADA EN URUGUAY,  PARA LA REDUCCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR 

Proyecto PIUREC - Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular - Ley 16626
Introducción, aspectos generales del Proyecto CARMEN/CINDI
Síntesis y adaptación realizada por el Dr. Ricardo Bachmann 
Introducción

Desde hace 40 años las principales enfermedades cardiovasculares (ECV) del adulto son la primera causa de muerte en hombres así como en mujeres. La mortalidad por estas causas comienza a presentarse a partir de los 45 años de edad en el hombre y 55 años en la mujer. De acuerdo a los últimos datos estadísticos de 2003, fallecieron por estas causas 10.759 personas; 5.164 hombres y 5.595 mujeres. Las principales ECV del adulto son: enfermedades isquémicas del corazón (incluye el infarto de miocardio), enfermedades cerebrovascular y enfermedad hipertensiva. La tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en 2003 fue de 318 por 100.000 habitantes. La tendencia de dicha tasa en la última década es descendente y constante de un 2 % anual. La tendencia de mortalidad por causa de enfermedades cardiovasculares no lo ha sido tanto y se mantiene aun elevada si comparamos con otros países de la región y el doble que EEUU, a título de ejemplo. Del total de muertes por ECV, el 89% corresponden al grupo de 60 años y más. Las enfermedades cerebrovasculares e isquémicas aportan en conjunto el 63% de estas muertes.


Las ECV no sólo importan por la mortalidad que causan sino que producen discapacidades y muertes prematuras. Si observamos los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) vemos que representan el 28.7% del total de la carga global de la enfermedad en el Uruguay. Para el año 1999, estudiado por la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular - Ley 16.626 (CHSCV), las ECV fueron causa de muertes prematuras en un equivalente a 42.144 años de vida potencialmente perdidos (AVPP), sin diferencia significativa entre los sexos. La esperanza de vida al nacer en el Uruguay es de 72 años en el sexo masculino y 79 años en el femenino.

Desde comienzos de la década de los 90 se nota un descenso sostenido en la mortalidad cardiovascular del 1% anual. Hay experiencias de países desarrollados como Finlandia donde la mortalidad por ECV era la más alta del mundo, pero luego de poner en marcha el Proyecto Karelia del Norte, en la década del 70, aplicando estrategias de intervención dirigidas a la prevención de los tres principales factores de riesgo (FR) como son el tabaquismo, la hipertensión y las dislipidemias, redujeron, en dos décadas, más del 70% la mortalidad por dichas causas.

La prevención en sus diferentes niveles repercute significativamente en el descenso de la morbimortalidad de las ECV en plazos no tan prolongados. En el caso de la hipertensión arterial (HTA), al reducir 10-12 mmHg de la presión arterial sistólica (PAS) y de 5-6 mmHg de la presión arterial diastólica (PAD) provocó un descenso de un tercio la mortalidad en un período de 3-5 años y en cuanto a la morbilidad se constató una reducción entre 15-20% para el infarto de miocardio y de 33-45% para los accidentes vasculares encefálicos (AVE) en el mencionado período. Aplicando tablas de riesgo absoluto a 5 años, combinando edad, sexo y factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la colesterolemia, y la diabetes, se observó que en aquellos individuos que presentaron un riesgo absoluto igual o mayor del 10%, al reducir los mencionados niveles de presión arterial se notó en el período de 5 años un descenso de 5% la mortalidad. En el caso del tabaquismo, al dejar de fumar, desciende en un 50% el riesgo de sufrir infarto de miocardio. Una reducción de 1% de la concentración media del colesterol de toda la población puede lograr la disminución de entre el 2% al 3% el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular.

En el caso de la obesidad al pasar de la condición de obeso (IMC>29.9) a no obeso redujo la mortalidad cardiovascular a la mitad. A partir de estos estudios de población surge que la mortalidad por ECV puede ser reducida en un 15% si cada persona tuviera un IMC entre 21- 25. La CHSCV ha realizado un aporte en materia de información epidemiológica y estadística y también ha llevado adelante un importante programa de educación que abarca desde la enseñanza inicial a la enseñanza media; en el ámbito laboral ha desarrollado actividades de promoción de salud y sobre tabaquismo (Ej. Fábrica INCA); así como también ha cumplido un significativo papel en la formación de coaliciones (1)

En el Uruguay se gasta el 2% del PBI por concepto de gastos directos e indirectos que generan las ECV. La prevención ha demostrado ser eficaz para disminuir la morbimortalidad cardiovascular. La promoción de salud cumple un papel fundamental en la concienciación de la población sobre la magnitud de estas enfermedades y de cómo prevenirlas.

Justificación

Mejorar la salud de la gente involucra no sólo a los Servicios de Salud, con su función primordialmente curativa, sino también a todos los sectores responsables de crear entornos socio-económicos, físicos y culturales que promuevan la salud y faciliten la elección de un estilo de vida sano (2)


Para ello es importante contar con métodos que pongan énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad por medio de sistemas de atención sanitaria existentes y la activa participación de la comunidad y los particulares.

Se trata de promover que la persona y la comunidad se hagan responsables de su condición de salud y sus estrategias van destinadas a facilitar el cambio en ambos, así como en todos los sectores de la sociedad.

El Proyecto intenta implementar estrategias de salud para todos de una manera práctica. Es un esfuerzo cooperativo con un método de referencia para realizar actividades destinadas a modificar los factores determinantes de la salud de índole social y ambiental así como para prevenir y controlar los factores de riesgo comunes a las enfermedades cardiovasculares, como por ejemplo el tabaquismo, la hipertensión arterial, la alimentación inadecuada y la inactividad física. Para ello se requiere la consecución de un equilibrio entre las actividades médicas, los esfuerzos para promocionar la salud destinados a la comunidad y la cooperación con otros sectores, además del sector salud, para poder encarar de forma global los numerosos aspectos sociales que influyen en el desarrollo de las principales enfermedades cardiovasculares.

Luego de casi ocho años de funcionamiento de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, que ha realizado múltiples actividades, elaborado materiales, diseñado y aplicado políticas y estrategias de intervención en el ámbito nacional, es importante contar con un área de demostración para poder medir el impacto de sus acciones, así como coordinar acciones, como se mencionó anteriormente.

Debido a la experiencia del Proyecto CINDI-CARMEN de la OPS/ OMS, hemos tomado como base al mismo para la elaboración de los principales conceptos, definiciones, lineamientos y estrategias del Proyecto "PIUREC" .

Las intervenciones multifactoriales destinadas a prevenir las enfermedades cardiovasculares han demostrado tener éxito. En la década de 1970 un grupo de países europeos participó en el Programa Comunitario de Control Cardiovascular Comprensivo, que realizó la OMS, lo que demostró la factibilidad y los efectos de los enfoques integrados comunitarios. El Proyecto pionero de Karelia del Norte, objeto de una amplia documentación y evaluación, constituye un ejemplo notable de una acertada iniciativa de prevención integrada.

La experiencia del Proyecto Karelia del Norte, por ejemplo, ha sido objeto de una amplia documentación y evaluación y ha puesto de relieve los méritos de un enfoque integrado. El concepto de integración refleja el reconocimiento de que las enfermedades cardiovasculares presentan una serie de factores de riesgo y que la reducción simultánea de la prevalencia de varios de estos factores reduciría la frecuencia de aparición de las mismas.

Objetivos

Objetivo general: Mejorar la salud de la población mediante la reducción de la mortalidad y morbilidad causadas por las principales enfermedades cardiovasculares, a través de un programa cooperativo de intervención integrada de prevención de las mismas y promoción de la salud. El principal propósito es reducir juntamente los factores de riesgo de las principales enfermedades cardiovasculares, como por ejemplo el hábito de fumar, una alimentación inadecuada, hipertensión arterial y la inactividad física.


Objetivos específicos:

1. Obtener un método coordinado para la prevención y reducción de las enfermedades cardiovasculares lo que requiere la creación de una estructura adecuada para la implementación del Proyecto y la formulación de directrices para su desarrollo.

2. Elaborar un método comprensivo para la educación del público, una estructura de servicios y otras estrategias para la prevención y el control de estas enfermedades. Identificar los principales grupos de beneficiarios, los medios de intervención y las estrategias así como formular las directrices para llegar a estos grupos.

3. Producir la información necesaria para la implementación y el seguimiento del Programa lo que requiere el desarrollo y uso de los correspondientes indicadores de resultados y procesos en relación con los diversos factores de riesgo y la identificación de las enfermedades cardiovasculares.

4. Fomentar la investigación sobre el control de las enfermedades cardiovasculares y su prevención , elaborar métodos y actividades con dicha finalidad.

5. Implementar un programa permanente de comunicación social, a través de las modalidades tradicionales e innovadoras para que sirvan de soporte a las acciones educativas "cara a cara" . 6.- Evaluar los resultados del Programa, lo que requiere la medición y el seguimiento de los correspondientes indicadores en la población objeto, así como el proceso y la eficacia del mismo.
 

Principales características del Proyecto

Todas las organizaciones y estructuras pertinentes habrán de participar en un marco intersectorial para su implementación. La coordinación central habrá de estar a cargo de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular contando con un equipo ejecutivo encargado de convertir en realidad las políticas, los objetivos y las metas. Dicho equipo preparará un protocolo detallado y un plan de acción para implementar el Proyecto.

Las actividades se concentrarán en un área geográfica (localidad) de demostración, seleccionada cuidadosamente a tales efectos, ubicada dentro de un perímetro no mayor a 100 kilómetros de distancia de Montevideo con un número de habitantes suficiente (capital de departamento), no tan cercano de Montevideo para evitar la influencia de acciones directas de la misma, con antecedentes de acciones y actividades conjuntas con la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, contar con fortalezas en recursos humanos que faciliten las acciones, otros criterios a considerar por el grupo de trabajo. A su vez se podría seleccionar como testigo una localidad de referencia, si así los recursos lo permitieren.

Etapas y Políticas

En general se considerarán las siguientes etapas y partes:

Un análisis de situación

La formación de un comité ejecutivo del Proyecto La elaboración del protocolo y el plan de acción Formulación de directrices y métodos de intervención para los factores de riesgo Una encuesta de base con criterio cuali-cuantitativo Comienzo de la intervención Evaluaciones anuales Aspectos centrales de las políticas del Proyecto Conseguir aplicar un enfoque integrado; adoptar una manera de trabajar en forma intersectorial e interinstitucional; cerrar la brecha entre ciencia y política.

Búsqueda de un enfoque integrado
Por integración se entiende el uso coordinado de las infraestructuras y los recursos de los servicios de salud y de la comunidad para reducir la incidencia de las enfermedades cardiovasculares mediante la aplicación de intervenciones que cubran todo el espectro de la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención sanitaria. La integración implica también la creación de conjuntos de acciones de salud para abordar los principales factores de riesgo cardiovascular en todos los grupos pertinentes de la población. Dicho conjunto de acciones tiene que abarcar una serie de estrategias y debe contar con el apoyo de las organizaciones pertinentes.

Acción intersectorial
En función de la intervención de la que se trata, un amplio esfuerzo intersectorial de prevención puede abarcar los sectores de salud, educación, medio ambiente, trabajo, economía, seguridad social, asuntos del consumidor, medios masivos de comunicación, organizaciones no gubernamentales, etc.

Cerrar la brecha entre ciencia y política
Los proyectos de demostración sirven para probar los métodos de intervención en una escala limitada, así como para concienciar a la gente sobre la necesidad de prevenir las enfermedades y los beneficios de hacerlo. En vez de tratar de convencer a las autoridades y los medios de difusión con argumentos teóricos, el Proyecto puede mostrarles resultados tangibles. La experiencia obtenida en varios programas, como el de Karelia del Norte por ejemplo, ha demostrado que pueden proporcionar una poderosa herramienta para el desarrollo de políticas nacionales. No sólo genera nuevos conocimientos sobre el impacto de la intervención sino que también brindan oportunidades para aprender de los procesos que conllevan estas intervenciones y crear modelos que puedan usar otras comunidades en todo el país. Facilita la investigación en varios aspectos relacionados con las enfermedades cardiovasculares. Permite y facilita el trabajo en equipo entre integrantes de varias instituciones y sectores vinculados con la temática. Este proyecto de demostración tiene los siguientes componentes: La aplicación de los conocimientos existentes sobre la cardiología con énfasis en la prevención, tanto a nivel individual como colectivo en la comunidad Los sistemas de información para prestar apoyo a la planificación, el seguimiento y la evaluación de las intervenciones La evaluación de procesos y resultados para medir el valor de las intervenciones y compararlas Las coaliciones y los comités de coordinación para prestar apoyo a actividades preventivas concentradas a nivel local.

Selección del Área de Demostración
En sucesivas reuniones, los miembros de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, el Dr. Julio González de la OPS, delegados de las Sociedades de Cardiología y Nefrología entre otros, luego de discutir el tema, opinaron que la localidad a seleccionarse debería ser, como ya expresamos, de un tamaño (en número de habitantes), suficientemente grande como es el caso de capitales departamentales para que el área de demostración sea representativa en cuanto a estratificación de las distintas patologías cardiovasculares así como de los distintos factores de riesgo relacionados con las mismas y su prevención. Ello posibilitará una correcta evaluación. Asimismo por razones de logística la localidad no debe estar ubicada en un radio mayor de 100 kilómetros de la ciudad de Montevideo. Las tres ciudades con las características mencionadas son: Canelones, San José y Florida.

Debido a la cercanía de Canelones con Montevideo podría resultar que, acciones realizadas en Montevideo tengan impacto en Canelones, generando errores al momento de hacer la evaluación del impacto de las estrategias de intervención a aplicarse en el área de demostración.

La ciudad de San José tiene al médico que ha desarrollado las actividades preventivas con altas responsabilidades, ejerciendo funciones en la Dirección de ASSE lo que le impide liderar el proyecto en su comunidad. En la ciudad de Florida existen una serie de fortalezas para desarrollar en ella las acciones planificadas:

- antecedentes de realización de actividades conjuntas con nuestra Comisión apoyo del Intendente Departamental apoyo de la Directora Departamental de Salud, que es quien desarrolla desde hace años el programa local de Cesación de Tabaquismo

- apoyo de un médico cardiólogo que desde hace años lleva a cabo actividades preventivas en la localidad

- apoyo de la Inspectora Departamental de Educación Primaria

- apoyo de CONAPROLE que tiene en el departamento parte importante de sus productores

- apoyo de los medios de comunicación locales

- sensibilización que existe para llevar adelante las actividades planificadas, tanto en el equipo de salud      como en el sistema educativo.
Es de destacar que el apoyo de las autoridades departamentales ha sido expresado en una reunión mantenida con las mismas y representantes de diferentes instituciones.

En base a lo expuesto, entendemos que Florida es la ciudad con mejores posibilidades para implementar con éxito nuestra área de demostración, la que luego servirá como modelo para extender a todo el país.